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學急救術發展史,儲備急救知識

(文/蘇上豪)應該是天性加上職業的關系,每次和老婆觀看電視影集或是電影時,只要出現有關“醫療行為”的橋段,我總會有如戴上了放大鏡一般,對其中的細節進行“勘誤”與“抓漏”,常常惹得沉浸在劇情里的老婆非常不悅,說我是煞風景、破壞氣氛等等。

其實,這也不能怪我。因為我覺得,除了故事本身一開始的走向就是設定在“無厘頭”、“惡搞”的類型外,任何影集或電影若牽涉到“醫療行為”時,導演在拍攝上應該要力求逼真,否則史詩片再怎么波瀾壯闊,動作片再怎樣刺激緊張,幫派片再如何血腥暴力,當有如“過家家”的醫療行為出現其中,任何片子的整體評價都要被大打折扣。因為,這種“唬弄觀眾”的失敗行為,甚至會給人們不正確的醫療觀念。

從華生說開去

經過多年的觀察,除了有專業背景為主題的影集與電影外,很多導演拍攝的“醫療行為”劇情,常會出現讓我一眼就看出破綻的畫面,尤其是劇情牽涉到了“急救”的時候。 最常見的錯誤就發生在飾演醫師的演員身上。當他們手拿電擊板,看到眼前病患的心電圖監測畫面是一條直線(意即心跳完全停止)時,這位醫師會奮不顧身開始電擊病患,直到他心跳恢復,或者是失敗了多次之后就宣布病患死亡。這是個非常危險的錯誤,因為在醫療上,電擊是用來治療那些有嚴重“心律不齊”的病人(如:心室顫動、陣發性心搏過速……),而沒有心跳的病人應該要立即施行體外心臟按摩(cardiac massage),貿然給予電擊可能會適得其反,加速病人的死亡。 可能有人會和我老婆的想法相同,認為這種“挑剔”的行為會影響作為“觀賞者”的興致,但我卻樂此不疲,反而覺得對影片的“勘誤”,會讓人在欣賞它時處處充滿驚奇。

當然,我對于表現好的影片也不會吝于給個掌聲,像是電影“福爾摩斯”第二集的“詭影游戲”(A Game of Shadow),劇中有段急救的過程,我就覺得它很精彩。當福爾摩斯和華生一行人終于發現了邪惡教授莫瑞提的地下兵工廠,知道他想掀起歐洲大戰,發戰爭財。但是當他們遭受攻擊逃出那里的時候,福爾摩斯卻因負傷過重而導致休克沒了心跳血壓。飾演華生醫師的裘德洛在確定福爾摩斯的情況后,首先開始在他的胸口重捶一下,接著開始心肺復蘇術(Cardiopulmonary Resuscitation,俗稱CPR)。這包括口對口人工呼吸和體外心臟按摩。 老實說,裘德洛的動作是很正確,不過剛看到這一幕的我發出了會心的一笑,因為他的動作還是有點“瑕疵”──心肺復蘇術之前的那下胸口重捶,其實是1990年代前的老觀念,當時的醫師認為病患心跳停止超過一半來自于“心室顫動”,所以捶這樣一下是希望有如電擊的效用,讓上述的心律不整停止,但這種想法經不起時代考驗,也被當今的心肺復蘇術摒棄不用了。

本來很想把這樣的發現和身旁的老婆大人分享,不過仔細想了一下,我發覺自己也落入了一個天大的思考錯誤──因為在柯南道爾創作福爾摩斯的年代(約1887年),是沒有所謂“心肺復蘇術”的急救措施,更不要說在急救前給病人胸口那重重的一拳,那時的醫學界還在為急救時是否要“開胸”(Open-chest)和“不開胸”(Close-chest)做“心臟按摩”爭論不休。

現代急救術的發端

現代的急救術,一開始并非為了心臟有問題的人所設計,探究其根源,乃是為了拯救溺水的人而慢慢發展而來,最早可以追溯到一七六七年在荷蘭阿姆斯特丹成立的“拯救溺水者協會”(the Society for Recovery of Drowned Persons)。據該協會在四年之后宣稱,經由他們的幫助,成功讓一百五十位溺水者免于死亡。其中主要的方法有下列七個步驟:

  • 設法溫暖并提高溺水者的體溫。
  • 以頭低腳高的姿勢設法清除溺水者口中的殘留物及吞下的水。
  • 用力壓迫溺水者的腹部。
  • 用口對口或手動氣囊(如圖示)吹氣的方式,給予溺水者輔助呼吸。(當時已有衛生觀念,建議口對口人工呼吸前,要用手帕或衣物蓋住溺水者的嘴巴)。

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人工呼吸圖示

  • 搔弄溺水者的喉嚨。
  • 用煙熏的方法刺激溺水者(從口腔或肛門灌氣)。
  • 放血。

前四項的方式大抵目前的急救措施仍有沿用,而后面三個步驟卻令人不敢領教,可是在當時,有很多歐洲國家群起效法,還造成了一股風潮。 為何在十八世紀開始的急救措施只限于“溺水者”,而不是心臟按摩的患者?道理其實很簡單,因為當時心臟病的病因生理學很落伍,不知心臟猝死的人是怎么回事,當然也不知如何救治,但溺水者卻是顯然易見,自然比較受當時人們的重視。

“氯仿”與心臟按摩

至于是什么因緣促成了“心肺復蘇術”的崛起,這讓我不得不提出“氯仿”這個麻醉劑。 在1846年乙醚成為外科手術使用的麻醉藥之后,沒有幾年它就在世界風行起來了,但有鑒于它持久的強烈氣味以及刺激呼吸道,蘇格蘭的產科醫師辛普森爵士,在經過幾年測試之后,提倡了“氯仿”的使用。

辛普森首先在“分娩”時使用氯仿替產婦麻醉,此舉卻招來蘇格蘭“加爾文教派”的大加撻伐,他們引用《圣經》里的故事,認為生育小孩本來就應該忍受肉體上的痛楚,不應該接受麻醉。但辛普森卻反駁說,上帝在亞當身上取出肋骨時就讓他進入深度睡眠狀態,也就是上帝替亞當先施行了麻醉。

不管雙方吵得如何兇,維多利亞女王在她第七個孩子利奧波德王子出生前,就下令接生的醫師替她使用“氯仿”,這讓辛普森取得完全勝利,也讓“氯仿”的使用更加流行。

“氯仿”雖然不是味道很刺激的麻醉劑,不過它有時會抑制心肌,引發低血壓造成休克,甚至引起病患死亡。所以一八八七年在柏林拉扎勒斯(Lazarus)醫院遇到此問題的蘭登巴赫(Langenbach)醫師,他終于忍不住采用莫里茨西弗(Moritz Schiff)醫師在狗動物實驗中相同的方法,將一位手術中吸入“氯仿”而心跳停止的病患胸腔切開,直接用手在他的身體內做起“心臟按摩”。

雖然病患沒有被救回,但經由他的報告,確實吸引了歐洲許多外科醫師模仿,這其中又以當時執牛耳的法國醫界最為風行。不過在往后的幾十年,能夠被此一方法救活的病患卻屈指可數,但外科醫師并沒有輕易放棄這種“開胸”的心臟按摩。

為何外科醫師不放棄上述的方式?說穿了是當時這樣的急救都在開刀房內施行,病患躺在手術枱上都消毒了,直接打開胸腔做心臟按摩對外科醫師很方便,也讓“眼見為憑”的外科醫師相信這樣的方式是快速而有效的。

幾乎在同一時間,瑞典的克拉斯科(Kraske)醫師利用了德國醫師科尼格(Koenig)提出的“不開胸心臟按摩術”,成功救活了一位因為接受手術吸入氯仿而休克的五歲男孩,此一成功的經驗造成在德國醫界“遍地開花”,紛紛報告了成功的案例,雖然不是大規模的病例數,但卻可以明顯看出,這樣的方法好過“開胸”那種血淋淋的方式。

“開胸按摩法”的終結

如果你以為論戰是“不開胸心臟按摩術”占上風,你可就錯了。事實上世界上絕大多數的外科醫師直到二十世紀中期仍是“開胸”方式的擁護者。歷史學家將這樣的結果歸結為兩個重點,一個是外科醫師的高傲心態,總以為自己最行,而且認為“眼見為憑”的急救方式才能快速檢驗成果,“不開胸”的方法令他們有疑慮;而另一個原因是當時醫界在英、法兩國醫師引領的“仇德”心態。“不開胸心臟按摩術”成功的案例多為德國醫師提出,看不起他們的法國與英國醫界自然懷疑其成果,不屑放棄固有的方法而去效法德國人。

這樣的情況終于在二十世紀中期獲得改觀,這一切都應該歸功一位在約翰霍普金斯醫院“無私”的外科醫師不布拉洛克(Blalock)。 布拉洛克醫師當時擔任該院的外科部主任,他雖然相信“開胸心臟按摩術”,但也知道“不開胸”的方法似乎也不錯,于是他在1958年批準邦森(Bahnson)及杰德(Jade)兩位醫師在開刀房內對因為麻醉而造成休克的病患實施“不開胸”的心臟按摩急救,結果連續二十個病患都成功達成任務,至此兩種心臟按摩方式優劣立見。

由于在約翰霍普金斯醫院成功經驗的激勵,全美對于此種急救方法也在紅十字會的推廣下,慢慢引領了許多醫院外路倒的病患用此方法急救,對此美國心臟協會更在1960年代初期將急救方式訂定標準化流程,正式稱為“心肺復蘇術”──當然其中包含不只是心臟按摩的方式,也強調了口對口人工呼吸及其他重要的急救措施。

現今的急救措施在幾十年的經驗與修正下,對于醫療從業人員的要求也更為嚴謹,連名稱也進化了,叫做“高級心臟救命術”(Advanced Cardiac Life Support,簡稱ACLS),不只是人工呼吸、心臟按摩有一定技巧,連藥物、電擊等等與急救相關流程都有巨細靡遺的規范,而且通過 ACLS 的考試也是在醫院工作的人員必要條件,并列為“醫院評鑒”的考核重點項目之一。

從“溺水”聊到“開胸”與“不開胸”的心臟按摩,再談到無私的外科醫師促成急救措施的大躍進,雖然過程看起來似乎很簡單,但其中多方的“角力”與“努力”不是臺面上所看到那般平凡,也絕對比文章里談到的更豐富精彩。我只是身為一位科普文章作者,幫讀者去蕪存菁,由繁化簡描述這段艱辛的歷程,除了讓大家了解推動“醫療觀念革新”的沉重與緩慢以外,也提醒讀者要清楚,當今任何醫療成果都是得來不易,沒有什么理所當然,沒有什么該輕忽浪費。只希望有心人都可以珍惜當下所有,感恩先人努力及眼前醫療人員的服務才是。

本文轉載自PanSci,部分文字有改動。

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發布于2014-02-03, 本文版權屬于果殼網(guokr.com),禁止轉載。如有需要,請聯系果殼

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